Općenito o funkciji tetiva i dijagnostici ozljeda
Rotatorna manšeta, mišićno-tetivna je ovojnica koja ramenu pruža stabilnost i snagu pomoću svoja 4 mišića od kojih je sačinjena: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis i m. teres minor.
Glavne zadaće mišića rotatorne manžete su :
- omogućavanje pokretljivosti nadlaktične kosti u odnosu na lopaticu
- stabilizira glave nadlaktične kosti u glenoidnoj šupljini.
Iz razloga što su spomenuti mišići i tetive tijekom gotovo svih aktivnosti tijekom dana uključeni u pokret, upravo su oštećenja tetiva rotatorne manšete jedan od najčešćih uzroka pojave boli i ostalih tegoba u ramenu.
Rupture rotatorne manšete (parcijalne ili potpune) najčešće se javljaju kod osoba srednje i starije životne dobi kao posljedica degenerativnih procesa te kod mlađih koji se bave aktivnostima u kojima se učestalo diže ruka iznad razine ramena.
Glavne dijagnostičke metode kojima se prisutnost rupture tetiva rotatorne manžete može dokazati su ultrazvuk (UZV) i magnetska rezonancija. Prije ultrazvučnog pregleda uvijek je potrebno napraviti detaljnu anamnezu i dijagnostičke kliničke testove za bolno stanje.
Prikaz slučaja
Pacijent I.Ć. (35) dolazi u našu ustanovu s bolnosti u desnom ramenu.
Iz detaljno uzete anamneze saznaje se da bolnost traje unazad 2 mj te da istu pri pokretima s rukom iznad glave te pri pokretima povlačenja predmeta osjeća izraženije u vidu oštrije boli koja se projicira na stražnju i vanjsku stranu nadlaktice. Aktivnosti pri kojima navodi bolnost koja ometa rad su bench press vježbe i guranja tereta tijekom svakodnevnog rada pri čemu navodi subjektivno umjerenu do izraženu razinu zamora.
Pacijent u trenutku pregleda niti ranije nije koristio lijekove protiv bolova i upale (skupina nesteroidnih antireumatika) te je trpio bol i pokušavao ju smiriti dužim mirovanjem.
Pri provođenju kliničkih testova kojima se provocira bolnost i opterećenost tetiva rotatorne manžete pacijent je bio pozitivan na Neer test desnog ramena (+++), Job test desnog ramena (++) te pri Speed testu pokazivao suspektno nelagodu (+/-).
Evaluacijskim UZV pregledom rotatorne manžete utvrđeno je stanje tetive koje odgovara dvotrećinskoj poprečnoj rupturi tetive mišića supraspinatusa s upalom preostalog dijela tetive (opis ispod slike). Na razini koštanih struktura može se očitati opterećenje nadlaktice i zgloba ramena (glenohumeralni i akromioklavikularni zglob) velikim silama što daje manje do umjerene znakove oštećenja na mjestu prihvata tetiva za kost.
Za navedeno je stanje preporučeno provođenje fizikalne terapije u trajanju od 10 dana. Kombinirana je pasivna i aktivna fizikalna terapija.
Pasivna fizikalna terapija sastojala se od procedura kojima se potiče metabolička aktivnost i veća lokalna cirkulacija (TECAR terapija, laser, interferentna struja) u kombinaciji s protuupalnim mjerama po indikaciji liječnika opće medicine (nesteroidni antireumatici).
Aktivna fizikalna terapija sastojala se od ciljanih vježbi kojima se izolirano jačaju tetive rotatorne manžete pri čemu se posebna pažnja davala tipu kontrakcije koji podnosi ozlijeđena tetiva (m.supraspinatus) u odnosu na preostale tetive pripadajuće regije.
1. tjedan terapije uz metode fizikalne terapije provodila se kombinacija izometričkih vježbi (pri kojima nema pokreta ali postoji otpor) i izotoničkih vježbi za preostale tetive koje pripadaju području zgloba ramena (pri kojima postoji pokret konstantno jednakog otpora).
2. tjedan terapije protuupalne su metode ukinute te je intenziviran dio terapije koji se odnosio na ubrzanje cirkulacije i metabolizma dok su vježbe poprimile dinamičniju varijantu, uz kontinuirani nadzor i vođenje fizioterapeuta.
Fizikalna terapija u Centru Preventis provođena je u razdoblju od ukupno 2 tjedna nakon čega je pacijent upućen na samostalno provođenje vježbi od kuće po zadanom te individualno izrađenom rehabilitacijskom protokolu još sljedeća 2 tjedna.
Kontrolni UZV pregled proveden je nakon 4 tjedna u našoj ordinaciji pri čemu je utvrđena 80-90%-tna sanacija područja rupture navedene tetive. Pacijent subjektivno više nije osjećao bolnost, osim pri izrazito jakim i naglim opterećenjima, što nam ukazuje da se tetivno tkivo gotovo u potpunosti regeneriralo ali je još bilo novostvoreno i slabije strukture te je zahtijevalo daljnje provođenje modificiranih vježbi jačanja istih skupina mišića uz ostale mišiće koji tvore stabilizacijsku skupinu za cijeli rameni obruč. Pacijent je također provodio uputu danu uz korekciju držanja (radi povoljnijeg položaja ramenog zgloba) što je povoljno utjecalo na cjelokupni terapijski rezultat.
Pri nalazima ovakvog tipa potrebno je pri UZV pregledu obratiti primarno pažnju na stanje svih tetiva rotatorne manžete. Kliničkim testovima, osim provokacijskih testova potrebno je provjeriti jakost mišićnih skupina ramenog obruča, rotatorne manžete te skupine stabilizatora lopatice (koje utječu na položaj zgloba ramena).
Mnoga radna opterećenja pri kojima se koriste ponavljajući pokreti, makar bili i naizgled beznačajni (rad za računalom, vožnja auta, nošenje malog tereta), mogu napraviti oštećenja na tetivi. Takva oštećenja mogu nakon više vremena prerasti u veće oštećenje, prouzročiti upalni proces i gubitak pune funkcije ramena.
Iz tih razloga zdravstveni stručnjaci u Centru Preventis na vrijeme primjećuju i po potrebi saniraju takva stanja. Ako do bolnosti i većeg oštećenja ipak dođe, putem kontinuiranog praćenja kroz terapiju i UZV kontrolu kao i aktivni pristup pacijenta oštećenja tetive uspješno rehabilitiramo!
